行为治疗不只仅是治疗办法和技巧的总和，也包括患者的等待和后续治疗。一切的治疗者都有一定的根底和本人的治疗经历，都有学习认识和运用“有用的”办法和“有效的”技巧的愿望。著名的行为治疗家都强调行为治疗的效率和效果评价（参考第一段行为治疗的特征），也强调问题行为的治疗经历。
行为治疗理论与治疗办法和心理障碍的特性有关（Goldstein ＆ Foa 1980，Kanfer ＆ Phillips 1970，Rimm
办法—→行为治疗/理论←—临床—心理障碍
＆ Masters 1979，Kanfer＆ Goldstein 1990，Linden ＆ Hautzinger 1993，Fliege et al 1981），参看图16-1。
图16-1行为治疗理论与办法及心理障碍的联络
行为治疗办法的选择取决于对临床障碍构成的认识和对相应问题的剖析（Turner，Calhoun 1992，Reinecker 1994，Bellack，Hersen 1990， Hautzinger 1994，Ammerman，Hersen 1993，Bellack，Hersen，Kazdin 1990，Turner，Calhoun，Adams 1992）。简单地说，这两个过程的理想状态是：临床病症的构成过程（比方“恐惧症”）与治疗办法（暴露治疗）同样重要。在理论中运用治疗经历应该对正常状态、个人所处的环境等有全面的思索。治疗办法只是提供了一个大致的治疗范围，因而，需求在实践运用中对治疗办法停止顺应的修正。当然，不能只是从书本上学习行为治疗，而是应该在理论中学习正确的治疗过程（Reinecker ＆ Schindler 1995）。书本上的行为治疗内容除了应该给有兴味的读者一个尽可能正确的印象，也要提供治疗办法。
行为治疗形式强调，办法的引入只是治疗过程的一步。此外，还应该看一看其他准备的措施：说话技巧、动机和目的解释等。这些不应看作是治疗技巧，治疗技巧首先是行为剖析以及行为剖析与治疗动机的联络。树立治疗关系通常被看作是“非特异的”措施。在治疗理论中，不能简单地域分特异和非特异性要素：治疗关系的构成和动机变化等是经过引入治疗办法完成的；治疗严重心理障碍时的一个主要的问题是鼓舞患者去承受变化。治疗关系的构成、治疗准备及其正确的设置之间严密相联；假如没有信任形式的调理、没有对治疗准绳可信的解释，患者是很难承受治疗的。因此在治疗理论的层面将特异与非特异分开是没有什么意义的：即治疗关系的构成（Schindler 1991，Schaap et al1993）自身并不是治疗目的，而是为治疗改动效劳的。
科学意义上描绘的理论办法被看为是技巧学（Bunge 1967）：技巧是到达特定目的最有效的措施。因此谬误（像理论）并不是决议性的评判规范，而是效果和效率。技巧通常常以理论形式为根底，关于行为治疗来说，以上的特征（Frank ＆ Wilson 1978）是以心理学理论及其临近准绳为根底的。技巧为理论提供了根底，这两个层面不能互换。
对行为治疗办法有着不同的描绘（Rimm ＆ Masters 1979，Goldstein ＆ Foa 1980）。Reinecker（1991）编著的一本教科书中有一个关于行为治疗办法的表格，这里加以援用并停止了局部修正（表16-1）。
表16-1 行为治疗的准绳与经历
治疗准绳 治疗经历
控制刺激/克制恐惧的技巧 对立经历：系统脱敏，逐步加强的对立，克制恐惧
经过结果的变化来控制行为的技巧
（操作性经历） 强化的技巧、处理、处分
模拟学习的技巧 行为的树立和减少、鉴别学习
自我控制的措施 自我察看、自我强化，抑制力
控制管理，控制刺激
认知治疗经历 隐秘的条件，认知治疗（Beck）, 合理心情治疗（Ellis），处理问题锻炼，归因锻炼
一 刺激控制/对立和防护经历的技巧
这一组行为治疗经历是以下述准绳为动身点，关于功用性的行为形式改动来说，对问题环境的对立和解释是很有必要的（即刺激控制）。比方，恐惧症和进食障碍的构成。治疗恐惧症时要让个体置身于惹起其恐惧的环境中。这一组治疗办法包括：
l 系统脱敏，
l 暴露和反响预防，
l 变化和进一步的开展以及
l 预防恐惧的锻炼
1 系统脱敏
在琼斯（1924）的临床经历、巴甫洛夫（1972）和胡尔（1943）的理论研讨根底上，沃普（Wolpe，1958）在实验研讨中（特别是用猫）使系统脱敏（SD）技术得到了进一步的开展。沃普（1952）在研讨中发现，经过治疗的实验动物的恐惧和逃避反响能够减少。他运用刺激控制的准绳，使详细应激特征的环境（笼子）只是在有限的水平上惹起了猫的逃避反响。在治疗过程中，沃普逐渐减少笼子的刺激特征。他借用胡尔（1943）的理论将阻止（对立）恐惧的形式作为中心准绳：经过将猫放到另一个更少惹起恐惧的环境（笼子）时树立起对恐惧的对立，经过相当的反复使之稳定下来（持续对立）。对人来说，假如让人感到放松则会使人更快地学会对立恐惧反响（Jacobson 1938），并逐渐增强对立的水平。
沃普（1958 ＆ 1969）以为，系统脱敏有三个要素：
l 树立引致恐惧反响的应激性环境的等级；
l 锻炼对立恐惧的经历，特别是肌肉放松；
l 逐渐暴露于实践引致恐惧的环境中。
系统脱敏是行为治疗中第一个比拟著名的办法，直至20世纪60年代末期它以至在一定水平上与行为治疗处于同等位置。系统脱敏在心理治疗里得到细致检验和普遍的评价，即便在今天，它的高效率仍是无可争议的。但在60年代后期很快就有了针对其治疗根底的批判，系统脱敏法被大肆驳斥（Yates 1975），内容触及规范等级的运用、放松过程的运用以及随机或逐级停止脱敏。
对技巧的改动不只动摇了沃普（1958）所倡导的规则，它还提示在随便地推翻一切技巧规则的同时并不影响治疗的效果。这招致了对系统脱敏理论根底的基本性讨论。
今天的观念有很多不同的解释（而且彼此理论过）能够阐明系统脱敏的作用：
l 交互抑止：经过放松能够在一定水平上抑止恐惧并坚持下去。
l 消弭刺激（恐惧）：即条件刺激（CS）和非条件刺激（UCS）之间的联络越来越弱，直至最后被毁坏。这种观念最先由具有对立经历的理论家提出来（Rimm ＆ Masters 1979，Msrks 1987）。
l 社会强化过程和逐步构成的逃离恐惧的经历首先由社会学习理论的支持者提出来（Bandura 1977，Rosenthal 1982）。在系统脱敏里会学到（不同于恐惧经历）新的、积极的防护措施（参考Punkt a，s L.Williams 1990）。
l 认知学习过程：在系统脱敏过程中个体对应激性环境及本身的恐惧反响有了新的、合理化的认识。变化的思想过程、等待的变化等等是治疗的决议要素。在恐惧治疗中也有很重要的作用（Rachman 1990）。
在现场实行系统脱敏时，将引发恐惧反响的环境分红数个等级，让患者学习逐渐停止脱敏。
今天，系统脱敏办法在不象20年前那样在行为治疗中占领那么突出的位置，一个被人无视的重要缘由是系统脱敏失去效率或理论根底（Yates[1975]，系统脱敏的树立、存在和消亡）。
暴露（Konfrontation）和反响预防（Reaktionsverhinderung）
暴露和反响预防能够看作是系统脱敏的进一步开展（参考Marks 1975 ＆ 1978）。暴露是指找出让患者感到惧怕的情境并让其置身于其间。当患者身处一个令其感到惧怕的场景时，触发了激烈的恐惧反响和逃避行为（行为层面）。依据毛瑞尔（Mowrer 1947）的二要素模型，逃避以及与之相关的负强化招致了恐惧反响的持续。反响预防是指当让患者置身于令其感到恐惧的情形时不准其呈现逃避行为。反响预防能够有不同的方式：外在的治疗方式、自我控制和自我管理。暴露过程是逐级停止的（见下述），暴露只是起着触发逃避行为的作用。暴露和反响预防就像一枚硬币的两面：患者在暴露过程中进入到令其感到焦虑的环境里，经过反响预防体验到并没有发作他所惧怕的结果发作。行为理论与恐惧的触发准绳相关，对此有着不同的理论解释（Kimble 1961）。下图明晰地表述了暴露、反响预防和恐惧的消弭过程（图16-2）。
客观与生理
刺激的水平
抵御的开端
R—→C-
逃避 负强化
图16-2 暴露、反响预防和恐惧的消弭过程
在一开端暴露时患者呈现恐惧、不安和逃避趋向，恐惧感上升，通常会到达一定水平，当患者不能再忍耐时就采取逃避来防止他所不愿看到的负性预期，逃避后恐惧感疾速减少，这个负强化使得逃避行为得以稳定，同时也不会去检测本人的等待能否属实（参见前述“二要素形式”）。
反响预防在这个图表（图16-2）里意味着患者放弃了逃避行为，由于逃避行为并不能使患者在下次面临那种场景时不呈现恐惧感，仅仅是单纯的逃避。只要身处令其感到焦虑的情境而不逃避才干取得正确的经历，这是克制恐惧的中心。在这个过程中认知方面的内容并不分明，但它蕴藏在背景里，当患者对他的行为和环境停止明智的讨论，认知的改动就发作了。患者可能说“.我晓得我能够在医院、在车上、在城市里呆着，没有什么可怕的事情发作；我晓得对那些场景的逃避曾经越来越限制我的生活了！”
在停止暴露和反响预防预防时最重要的准绳是，患者应在令其感到焦虑的环境停留足够长的时间，直到焦虑减轻为止。固然难以划定准确的时间界线，但一个简单的准绳是布置大约100－120分钟的暴露练习。假如少于这个时间，患者可能不能体验到恐惧感的减轻。治疗师倡议在开端治疗时有人（比方，一个辅助治疗师）陪伴患者。
暴露和反响预防有不同的方式，这里只扼要的提一提：
l 在想象中停止或在理想中停止
2 个体停止或团体停止
3 在治疗师引导下停止或停止自我控制等
在临床理论中分明地理解让患者恐惧的每一个环境是特别有意义的。马克斯（Marks 1978）把这些环境称为“诱发环境”（ES），在“临床恐惧模型”里列出了细致的诱发环境。环境诱发相应的逃避反响（ER），经过反响预防而阻止了逃避反响的发作，以消弭恐惧并树立新的行为形式。反响预防通常由治疗师控制，经过对治疗目的和治疗过程的细致解释，患者应该愿意面对惹起其恐惧的环境并逐步克制恐惧（“情感加工过程”，Foa ＆ Kozak 1986）。
暴露和反响预防的效果十分令人称心。大约80～85％的患者能够从治疗中获益（Emmelkamp 1994；Marks 1987；Eigenbaum 1988；Reinecker，1993 ＆ 1994）。从总体上看，暴露和反响预防对恐惧症治疗效果是很稳定的，但对强迫症的治疗效果并不太好。新的行为反响的树立、特别是长期疗效十分重要，这触及到患者原来就具备的才能、所处的环境、社会支持系统和自我控制才能。
2 变化和进一步改善
暴露治疗有很多不同的方式。
满贯疗法（冲击疗法）Flooding
冲击疗法是指患者疾速直接暴露于他最惧怕的场景，此时患者最大水平地体验恐惧感和并有相应行为反响（Bartling，Fiegenbaum ＆ Krause 1980；Rimm ＆ Masters，1979；Fiegenbaum 1986；Ullrich ＆ Ullrich deMuynck，1974）。冲击疗法大多是暴露于理想情境中，并请求患者有很强的治疗动机和高度的接受力。当患者身处其中时，他体验着宏大的恐惧感，并认识到他所恐惧的结果（事故、死亡等）并没有呈现，这时在恐惧症的治疗过程中就有了一个重要的打破。其他一些不太让他感到恐惧的场景就会更容易被克制了。这种治疗形式的引进得到了应有的注重（Fiegenbaum 1986 ＆ 1988）。这种高强度方式的暴露治疗关于预防病情动摇也很有利：患者在体验中学习，评价将来，不再逃避艰难的场景。与逐级暴露相比，冲击疗法对后续的治疗更有利（Fiegenbaum 1988）。
固然冲击疗法通常在理想中停止，但也有例外。当在理想中不容易进入到令患者感到十分恐惧的场景时，就只能想象中停止冲击治疗。冲击治疗的中心准绳是习气化：在一个足够长的时间里，生理刺激和认知刺激逐步削弱。为了使这个学习过程稳定下来，一次冲击治疗是不够的，通常需求屡次反复，直到恐惧感被克制为止。
迸发（Implosion）
迸发是一种暴露治疗方式，在20世纪60年代开展起来（Stampfl ＆ Levis 1967和1973，Levis ＆ Hare 1977）。这种方式与系统脱敏、暴露和反响预防的中心区别是：
l 在想象中停止暴露；
l 把惹起患者焦虑的环境停止夸张；
l 其理论及技巧是肉体动力学形式；
l 在实践中，患者不只要面对惹起其焦虑的场景，还要面对治疗师依据肉体剖析理论而给出的场景。从理论的角度来看，这些场景是对患者有益处的（比方攻击性，口欲期、肛欲期、性欲期的主题）。
消解（L?schung）
渐进式消解的治疗程序十分构造化，特别常用于恐惧和逃避反响的临床治疗（Rimm ＆ Masters 1979）。
正如在概念里所讲的，理论上人们把消解的准绳与恐惧和逃避反响相联络（Kimble 1961）。与重建等待和选择性类似，行为形式层面的改动也是很有意义。
渐进式消解有以下特性：
l 它不包括引入阻止惧怕的恐惧对立反响。
l 它有一个逐级的排列的恐惧情境，通常见于理想生活中；
l 它把重点放在减少恐惧时对其它行为选择上：一方面承受患者的恐惧感，另一方面经过操作性办法来选择正确行为方式
暴露治疗的不同方式并非仅用于恐惧症的治疗。治疗还触及到对令其感到焦虑的环境停止心情加工方面（Foa ＆ Kozak 1986），比方在慢性悲伤障碍（Ramsey 1979）、酗酒问题、药物依赖、游戏成瘾和进食障碍等等。这些问题的中心在于，患者要面对具有应激性环境（比方冰箱、游戏厅等）。治疗中的中心步骤是减少恐惧、不安和环境中的刺激，然后逐渐构成相应的克制反响。
3 克制恐惧（Paradoxe Interventionen）
恐惧多被看作是必要的人类情感（Marks 1987，Rachman 1990，Reinecker 1993）。总的来说，恐惧关于个体的存活和日常行为调理有重要意义。“消弭”恐惧会带来可怕的结果，不应当把消弭恐惧当作是治疗目的。对焦虑障碍的治疗与此类似（如惊慌障碍），“消弭”焦虑是不可能的，逃避有应激压力的环境也是不可能的。这意味着，我们作为普通人或者患者来说，都是不可能完整消弭恐惧感的。应激研讨中克制恐惧这一概念意味着我们能经过学习去应对有压力的情境和心情。
克制恐惧的努力触及认知这个重要要素。认知（多以言语方式表达）层面包括想法、简短的阐明和评价等，它具有普遍倡议性（Lang 1979，1985 ＆ 1986）和高度的网络化（Bower 1981）。思想过程在很大水平上决议了人类情感的丰厚性。克制恐惧的认识锻炼并不局限于“…我应该想其他的…”）这种认知层面，而是需求经典行为治疗的支持。
克制恐惧的锻炼
鉴别锻炼：以前以为，当风险忽然降临时患者马上呈现惊慌反响，而忽略了本人恐惧的征兆和风险刺激。这种观念强调反响的别离。与此相应的措施是，治疗者能够协助患者辨认第一个征兆并采取有效的克制措施（比方呼吸的改动）。此外，能够教患者学会辨别恐惧的严重水平：患者通常评价其恐惧是“惊慌的”、恐惧的、不能忍耐的等等。客观规范（0到100）的辨别能够协助患者，恐惧并非总是那么激烈，控制感能够让患者承受恐惧（而不是直接消弭恐惧）。
克制恐惧的战略：这包含患者尝试不逃避恐惧，而是解释它。这样，患者就有了根本的自我控制的意愿了，能在短时间内接受短时令其恐惧）的环境或有新的克制措施。患者能够把这些预先准备好的克制措施应用于其它令他感到焦虑或恐惧的情境中。患者以前的阅历和曾经具有的技艺（如想象的技术）可能提供理解释克制恐惧和应激环境的措施的可能性。认知行为治疗理论也提供了克制应激环境的可能性（应激刺激锻炼[SIT]，Meichenbaum 1977，Suinn ＆ Richardson 1971）（见“认知方式”，211页）。在治疗环境中停止锻炼的目的是逐渐把学会的技艺运用到日常的生活环境中：克制恐惧的锻炼对患者来说一开端并不是很舒适的，但运用于自然环境中这一步不可或缺。在这个过程中，治疗师能够陪同并指导患者对恐惧环境和恐惧反响停止正确的解释。在治疗过程中能够成心让患者产生恐惧反响，以检验克制措施能否有效，这种办法也能够看作是矛盾性干预的一局部。协助患者取得主动激起恐惧反响并晓得如何对付这种恐惧的才能。因而，我们需求提到克制恐惧（Deffenbacher ＆ Suinn 1982）及自我管理重要的要素（Kanfer，Reinecker ＆ Schmelzer 1996）。
最后需求强调的是，克制恐惧并不能处理与恐惧以其它恶感心情相关的一切问题。许多心情在我们的生活中有着重要作用（Plutchik ＆ Kellerman 1990）。克制恐惧为患者树立了一种进入有压力的环境和并应对恐惧反响的可能性，它在很大水平上意味着自我协助和自我控制，并让患者能够不依赖治疗者。
